痛不欲生 嚴重月經痛 該尋求哪一種治療?
醫藥疾病
曾有一位年輕病人說每次月經痛，都要出動救護車送去急診處打針，真的有那麼嚴重嗎？據統計有將近40%育齡婦女曾有月經痛的困擾，5-10%會嚴重到影響上課或工作。一般人尋求止痛方式，最常見的是服用普拿疼，情況厲害時，效果比較強的非類固醇抗發炎劑（NSAID）才能止痛。然而，少數「嚴重」月經痛的病例，即使重複靜脈注射NSAID或類嗎啡藥物，仍無法有效解除疼痛，怎麼辦呢？開刀切掉子宮可以嗎？腹腔鏡燒掉痛覺神經安全嗎？打針讓月經都不要來好嗎？
月經痛的原因長期下腹部疼痛，可以是非婦產科的原因，如腸胃道緊張、發炎、甚至腫瘤問題，婦產科的原因，則可以分成兩方面，一. 如果沒有明顯病灶所引起之月經期間的下腹痛，稱為「原發性經痛」，可能是因為子宮平滑肌強力的收縮造成，多半是在經期的頭一、兩天。二. 「次發性經痛」，大多是因為骨盆腔病變所導致，例如：子宮肌瘤、子宮內膜異位症、骨盆腔發炎、充血，甚至癌症等。隨著年紀變大，次發性經痛有越演越烈的趨勢，例如：35-45歲之間，子宮內膜異位症新發生率特別高。
其實大部分原因還是以子宮內膜異位症為主，大約40%的月經痛病人作腹腔鏡檢查，可以看到「明顯的」子宮內膜異位症病灶，其餘60%的人是什麼原因引起？仔細看，約有一半（30%）仍然可以找到「細微的」子宮內膜異位症病灶。如果痛的部位6個月維持不變，三分之二的人會發現有子宮內膜異位症，如果加上其它致病因素，有97%可以發現有不正常的地方。
但是，是不是每個子宮內膜異位症病人都會月經痛？不一定，根據人種地區文化與疼痛標準的差異，泰國最近的一份報告，大一、大二的女生竟然有84.2%的女生有經痛問題，不過對照亞洲人罹患子宮內膜異位症比例是白種人的8.6倍，其實是可以理解的。
用藥物來治療經痛第一個想到的就是『頭痛醫頭』，NSAID類的止痛藥大家都很熟悉，如Ibuprofen、Indomethacin（Indocid）、Naproxen（Naposin）、Piroxicam（Feldene）、Tiaprofenicacid（Surgem）等等幾種。好處是簡單、節省許多檢查、立即解除痛苦、不會影響生殖功能，壞處是對疾病無治本功能，疾病可能繼續變嚴重，只適合輕微的子宮內膜異位症。並且，NSAID類的止痛藥常會傷胃傷腎，而且過敏比例蠻高的，所以必須遵照醫生的指示比較安全。考慮對體內酵素抑制的特異性才是更重要因素，Naposin與Indocid屬於比較安全的等級。
第二個想到的就是療得高（Ladogal）或黛美痊（Dimetriose）類的藥物，它簡單有效，可治療細小病灶，可調整免疫功能，可有效改善疼痛症狀。雖然副作用多，但是健保有給付，碰到嚴重案例時，醫師常會用到它。但是壞處是雄性素副作用明顯，對肝細胞及心臟血管可能不好。還有長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛症、毛髮易油膩、聲音低沉、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等副作用。
第三個常用的是類性促素（GnRHa）或性促素拮抗劑（GnRH antagonist），非常有效、可治療細小病灶、可改善疼痛症狀。但很貴，一個月使用一支注射，現在雖然GnRHa已經降價到5,000元以下，一般情況下健保是不容易申請到給付的，因此經濟上也是一個考量。因為它的作用原理是降低體內雌激素的產生，所以打第二針開始就會出現停經症候群的現象，如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、骨質疏鬆、失眠、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL增加、HDL減少。因此6個月是一個適當的療程，超過以後如果還要繼續使用，就必須配合其它藥物才可以。
第四個是避孕藥或黃體素，也是可以有效止痛，理由是經血中PGF2α的含量在避孕藥使用後減少，或子宮內壓力減緩。但是避孕藥與黃體素都有突破性子宮出血的問題，避孕藥有時會造成腦中風、血管栓塞等問題，曾經藥害救濟委員會有一個判例：「避孕藥主要用於避孕，如果用於經痛發生副作用者概不賠償。」使用避孕藥也有禁忌，如：35歲以上抽煙或有血管栓塞病史、高血壓、糖尿病、紅斑性狼蒼...等也都不適合。雖然，黃體素本身也有副作用，如：噁心、乳房痛、水分貯積等等，但嚴重性不像避孕藥那麼可怕，所以有比較多醫師採用。
還有一些新的療法，如：血管生成抑制劑、芳香抑制劑、RU486...等等，但效果如何？因為使用尚不普遍，可能還需要更多的時間與經驗才有結論。不過，我們在這裡要介紹一個新方法—「子宮內投藥系統」，根據我們多年的經驗，可以有效治療9成以上的嚴重月經痛。蜜蕊娜（MirenaR）採傳統小號避孕器的骨幹，外包一層黃體素藥物，經過特殊設計，每天只釋放0.02毫克左右，
局部效果卻相當夠，全身循環的量非常稀少，當然副作用也就減少很多。在台灣，最早由台大醫院於1995年開始引進，主要是應用於嚴重經痛、經血過多的病人，使用過的患者，對於經痛的緩解尤其感到滿意。目前全世界已經有超過16,000,000人裝置過MirenaR，由於多數醫生越來越熟悉它，所以裝置案例有越來越多的趨勢。
我需要開刀嗎？痛，是不是跟腫瘤一樣可以動手術切除？偏偏子宮內膜異位症是一個廣泛的病灶，單純的子宮切除或巧克力囊腫剝離，不一定能完全解決疼痛問題。而且身為不孕症醫師的我們，如果聽到一位年輕尚未生育的婦女，子宮被切除了，那晚一定輾轉難眠。常常，子宮內膜異位症病人裡，「子宮腺肌症」的疼痛最嚴重，那麼「部份切除腺肌症組織」可行嗎？大多數資深的婦產科醫師皆不認為這是一個goodidea，腺肌症常常邊界不明顯，能否切乾淨？癒合程度如何？何況我們在門診發現時，大多數案例侵犯的範圍常常已經超過2/3，甚至3/4的厚度了。如果需要動刀，大家認為全切除是一個理想方式。偶爾聽到電視上或報章上，會有一兩個因開刀切除部分腺肌症組織後懷孕的案例，而大肆報導。但實際上台大醫院不開刀，靠GnRHa配合人工生殖技術而懷孕的例子卻更多。
神經切斷是不是就可以止痛？十多年前，腹腔鏡子宮神經阻斷術（LUNA）很流行，手術很簡單。但是，只能對付子宮的疼痛，對於卵巢引起的疼痛較無效，而且維持不了多久，一年後幾乎有七八成會復發，長期副作用是造成子宮下垂或其它會陰部神經感覺的異常，也不理想，因此近5年來，台大醫院已經很少開這類的刀。後來，有些醫師藝高人膽大，乾脆切除薦前神經節（PSN），止痛效果更佳，一年後還有一半以上維持不錯的止痛效果，不過手術太危險，全世界也只有幾家醫院做超過50例，除了手術大出血的危險，一些性生活感覺異常，或便秘尿失禁也都是後遺症，我個人覺得太危險，不適合推薦。
子宮完全切除呢？也許以下這一段話大家很熟悉：「你既然40幾歲了，每個月的月經很痛，血又多，也不生小孩了，倒不如子宮切除，一了百了，還可以申請勞保殘廢給付。」真的有很多人接受了這個「遊說」，糊里糊塗切了子宮。10年前，台灣每年約有22,000名女性因非癌症施行子宮切除手術，跟1990年代整個英格蘭地區切除的子宮總數相當，但後者人口數卻是台灣的兩倍多。而去年台灣還有15,000個左右的子宮被切除，英格蘭卻不到7,000個手術，他們歸因於兩個，其一是因為子宮內膜燒灼術的使用，更多的是因為蜜蕊娜子宮內投藥系統的普及。這也許可以給我們一些參考。
